Regras de preços de plano com coparticipação e franquia

As regras de preços de plano coparticipação e franquia foram atualizadas, em 28 de junho, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do Diário Oficial da União, Resolução Normativa nº 433. A partir de agora, o consumidor está protegido quanto estabelecimento do percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos. A medida cobre lacunas existentes na legislação e garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos consumidores.

Proteção ao usuário do plano coparticipação e franquia

Entre os outros pontos da resolução, o usuário de planos de saúde também recebe proteção quanto a determinação de limites (mensal e anual) para exposição financeira (o máximo que o consumidor pode pagar, no total, por coparticipação e franquia). Ele está ainda isento quanto a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre os mais importantes estão, tratamentos de câncer e hemodiálise.

Descontos e Bonus para planos coparticipação e franquia

Além disso, com a norma passa a ser permitido que operadoras de planos de saúde ofereçam descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que apresentarem bons hábitos de saúde. Com isto, a ideia é acabar incentivando a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos por operadoras.
De acordo com o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, a consegue oferecer “a transparência nas relações, a prestação de informações claras ao beneficiário, previsibilidade e segurança jurídica, liberdade na formatação dos produtos dentro de parâmetros claros e objetivos definidos, garantindo uma variabilidade dos produtos, conferindo mais opções de escolha ao beneficiário”.

Ainda segundo o diretor, este tema é de enorme importância, já que, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado. “Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, explicou.

Entenda a regra de preços do plano coparticipação e franquia:

Coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.
Franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Através dessa norma, um dos maiores ganhos são os limites mensais e anuais de exposição financeira do beneficiário: ou seja, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Limites para coparticipação e franquia

Limite de exposição financeira é o valor máximo a ser pago por um beneficiário em razão da incidência de coparticipação ou franquia.
Segundo a normativa, serão mais de 250 procedimentos e eventos em saúde com preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia. Eles são:

Até 4 consultas com médico generalista por ano;
exames preventivos;
exames de pré-natal;
exames de triagem neo-natal;
tratamentos crônicos.
Até então, os mecanismos incidem em qualquer procedimento.

Em caso seja ultrapassado o limite de exposição financeira anual, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.
Já no caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único, não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado.

Este será um valor previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.
Outro aspecto importante da norma é a determinação de um percentual máximo de coparticipação a ser cobrado do beneficiário.

Este não poderá ultrapassar 40% do valor monetário do procedimento efetivamente pago pela operadora ao prestador ou do valor da tabela de referência de procedimentos sobre os quais incidirá a coparticipação.
A regulamentação dos mecanismos financeiros está em discussão na ANS há anos.

Ainda em 2016, os debates geraram um Grupo Técnico específico sobre o assunto para ampla discussão com a sociedade. Na sequência, o tema passou por audiência pública, consulta pública, e, por último, foi realizada pesquisa aberta à participação de toda a sociedade. A consulta pública recebeu cerca de 1.140 contribuições da sociedade e a pesquisa contou com 645 contribuições.

As novas regras entrarão em vigor em 180 dias.