Convênio Médico com Franquia

Convênio médico com franquia

Franquia poderá ter mesmo valor de mensalidade nos convênios médicos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve publicar até junho deste ano uma norma, já valendo para o segundo semestre de 2018, estipulando que as operadoras de convênios médicos poderão cobrar uma franquia, de valor equivalente ao da mensalidade, dos clientes. O sistema seria semelhante ao que existe como seguro de automóveis.

Algumas entidades e órgãos de defesa do consumidor já se manifestaram e acreditam que as mudanças podem ser prejudiciais aos consumidores.
Com isto, o objetivo é implementar a ideia de coparticipação, quando o cliente arca com os custos de um procedimento toda a vez que utilizar o plano de saúde e também a adoção de franquia de forma regulada nos contratos de convênios.

Tanto a coparticipação quanto a franquia são possibilidades previstas dentro do setor por meio de resoluções, mas, até o momento, não possuíam definições de aplicação. No primeiro caso, já vem registrando ocorrência maior, mas seus critérios dependiam de critérios da operadoras em negociação com seus clientes. Já a franquia, por não ser tão clara na lei, não vem sendo registrada no mercado.

Ter como limite máximo a mensalidade do convênio

A nova norma está em fase final de análise, que vem sendo feita pelo departamento jurídico da ANS, mas a partir do momento em que for publicada, as operadoras já poderão vender planos dentro das duas novas modalidades. Vale ressaltar que a parte a ser paga pelo cliente no ano todo referente a franquia e coparticipação não poderá superar o valor que ele pagou por 12 meses de mensalidade do plano.

Seria o caso, por exemplo, de um gasto anual de R$ 6.000, cujas mensalidades são de R$ 500, este será o limite para os gastos extras do cliente com as duas novas modalidades.
“Existem procedimentos que custam milhares de reais. Por isso, incluímos na norma um limite a ser pago vinculado ao valor da mensalidade, para que o usuário saiba o máximo que pagará por mês”, declarou Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.
Segundo o mesmo, os valores extras não seriam cobrados todos de uma vez no ano, mas seriam diluídos mensalmente, com limite máximo restrito ao valor da mensalidade.

ANS acredita que mensalidade do convênio custará menos

Tanto a ANS e as operadoras acreditam que estas duas formas são importantes para que custos sejam contidos e também evitar a realização de procedimentos sem necessidade por parte dos usuários. O que, por sua vez, a agência reguladora afirma que diminuiria o custo das atuais mensalidades.
“Esses mecanismos não serão obrigatórios, mas os planos que contarem com coparticipação ou franquia terão mensalidade mais barata do que os demais”, diz Aguiar.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) também defende a mudança. Segundo Marcos Novais, economista-chefe da instituição, estudos em países que já adotam essas modalidades de contrato mostram que a mensalidade do plano pode ficar cerca de 30% mais baratos do que os demais quando se prevê a “divisão de custos” com o cliente.

“A ideia é evitar situações em que o paciente vai a um médico, faz exames, decide ir a outro médico para uma segunda opinião e repete todos os exames”, diz.
Quem concorda também é o Diretor Executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin. “Os fatores moderadores, como a franquia e a coparticipação, não são para inibir o uso do plano, são para moderar”, declara.

Limite de preço no convênio é polêmica

As duas entidades que representam as operadoras de seguro defendem a nova norma, porém criticam a falta de liberdade na definição dos critérios para cobranças extras.
“Se cria muitas regras complicadas, fica difícil de operacionalizar”, afirma Novais. Para Cechin, a própria competição de mercado daria conta de evitar valores abusivos. “Se a ANS definir um fator moderador muito baixo, não vai adiantar para barrar o desperdício”, diz.

E os consumidores?

Já para as entidades de defesa do consumidor, as duas novas modalidades trazem, normalmente, prejuízos. É o caso, principalmente, de quem usa os serviços de convênios médicos de forma mais frequente, como idosos e pacientes com doenças crônicas ou graves.
“Essas opções acabam sendo vantajosas para quem não usa muito o convênio médico”, diz Mario Scheffer, membro do conselho diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Para o diretor da ANS, o consumidor estará protegido pelo limite máximo de cobrança estipulado pela agência e também pela isenção de alguns procedimentos que não terão cobrança extra, como consultas com médico generalista, exames preventivos e tratamentos para doenças crônicas, como hemodiálise.